Colecistectomia Laparoscópica
Historia
A primeira colecistectomia por via vídeo-laparoscópica foi realizada no ano de 1987 por Mouret na França
Conceito
Extirpação da vesícula biliar utilizando vídeo-laparoscopico
Técnica Operatória
Após realização da anestesia geral o paciente em decúbito dorsal e o cirurgião do lado esquerdo deste o processo cirúrgico se inicia com um pneumoperitônio obtido utilizando-se a agulha de Veress na cicatriz umbilical e posteriormente insuflação de gás carbônico (CO2) através desta agulha até obter a pressão de 15 mmHg na cavidade abdominal.
Feito isso é introduzido o primeiro trocater de 10mm as cegas na incisão umbilical no qual é utilizado para a introdução da ótica.
Após esse primeiro contanto visual com o interior do abdômen é realizado uma inspeção na busca de lesões e anormalidades. Caso confirme lesões e anormalidades que atrapalharão o andamento da cirurgia deve-se cogitar a conversão para uma cirurgia convencional ( na cirurgia a paciente que era obesa e ainda com cicatriz mediana infra umbilical estava com uma aderência dificultando a entrada da agulha e realização do pneumoperitônio surgiu então a hipótese de converter a cirurgia para convencional mas não foi preciso) .
São feitas mais 3 punções abdominais segundo a escola americana no qual o segundo trocater de 10mm no terço superior da linha entre a apêndice xifóide à cicatriz umbilical, o terceiro trocater de 5 mm na linha axilar anterior direita na altura da cicatriz umbilical e o último trocater de 5mm é posicionado na linha hemiclavicular direita 2 ou 3 dedos do gradeado costal.
Por curiosidade a escola européia e a japonesa preferem o paciente em posição semiginecológica na mesa cirúrgica com o cirurgião atuando entre as pernas do doente.
Continuando o procedimento uma pinça de apreensão entra pelo trocater de 5mm na linha axilar anterior outra pinça de apreensão penetra pelo trocater de 5mm instalado linha hemiclavicular direita e no trocater de 10mm instalado à esquerda da linha média possibilita a entrada das pinças de dissecção, coagulação e apirador caso seja necessário.
Tempos Cirúrgicos Principais da Colecistectomia:
1- Secionar os ligamentos colecistólicos e colecistoduodenal,além de eventuais aderências do omento maior à vesícula
2- Identificar o pedículo vascular,constituído pelo ducto cístico,artéria cística e linfonodo vesicular de Mascagni
3- Dissecar o triangulo de Calot,delimitado pelo ducto hepático comum, ducto cistico e figado, e identificar dentro desse triangulo a arteria hepática direita, a arteria cística, o ramo direito da veia porta e o linfonodo vesicular.
4- Retirar a gordura e o tecido fibroso que circunda a vesicula e seu pediculo.
5- Disecar e isolar o ducto Cistico, com cuidado para nao lesar a artéria hepática direita, o duodeno ou o ângulo hepático do cólom com o eletrocautério conectado ao instrumento quirurgico
6- Tracionar a vesícula pelo seu infundibulo, para frente e para baixo, para identificar com segurança o ducto cístico e a arteria cistica em toda sua extensao até o colédoco e arteria hepática direita, que devem ser vistos com certeza.
7- Ordenhar o ducto cistico usando uma pinça a partir do colédoco em direçao à vesicula para reintroduzir eventuais calculos na vesícula (avaliar a indicaçao de colangiografia)
8- Clipar triplamento o ducto cístico para seccioná-lo mantendo dois clipes fechando seu coto proximal e um clipe do lado da vesicula.
9- Clipar triplamente a artéria cistica e seccioná-la, deixando dois clipes no coto proximal e um junto a vesicula.
10- Dissecar a vesicula liberando-a do leito hepático, usando o gancho conectado ao eletrocauterio programado apenas para sua funcao de eletrocoagulacao.
11- Revisar a heostasia do pediculo vesicular, e do leito hepatico, e se houver sangramento,fazer a hemostasai cauterizando com o gancho ou pinca.
12- Retirar a vesicula diretamente, ou se estiver com calculos ou secrecao purulenta,usando uma bolsa improvisada.
13- conferir a clipagem do ducto cistico e da arteria cistica.
14- Aspirar todo o sangue, coagulos e eventuais excrecoes locais ate que a area operada fique completamente seca.
15- Colangiografia peroperatoria nos casos indicados.
16- Cuidando para nao introduzir muito o cateter para que ele nao atinja o duodeno, injetar o contraste iodado diluido a 50% com solucao salina.
17-Deixar dreno como rotina apenas se ocorrer lesao acidental e sutura de via biliar.
18- retirar os trocartessob visao e fechamento das incisoes.
E por fim se faz uma revisão da cavidade. O fechamento das incisões (utilizamos naylon 3.0) e a aponeurose(utilizamos prolene) caso seja necessário da cicatriz umbilical para evitar a formação de hérnia umbilical.( O fechamento se faz necessário quando se coloca o dedo indicador na incisão e este ultrapassa os planos do abdômen caso contrario não é necessário o fechamento).´
Lembrando que as imagens são vistas pelo monitor com aumento de até 20 vezes.